陵水黎族自治县医疗保障局

关于专项审计调查发现问题整改情况的报告

海南省医疗保障局：

    根据《海南省医疗保障局关于做好专项审计调查发现问题整改工作的函》（琼医保函〔2023〕14号）要求，我县高度重视，陵水县医保局主要负责人对审计发现问题整改工作亲自管、亲自抓，召开专题会议研究。按照整改任务清单，进一步压实整改责任，不断督促陵水县社保中心对审计发现问题立行立改，涉及未及时结算支付2家定点医疗机构基本医疗保险费用已完成整改。现将完成整改情况报告如下：

一、整改情况

未及时结算支付2家定点医疗机构基本医疗保险费用 91.09万元问题。

已完成整改。未结算医保基金910883.76元，其中陵水县人民医院183283.62元、陵水县中医院727600.14元。

在审计期间，陵水县中医院已于2022年10月重新申报，金额727600.14元。经陵水县社保中心审核，扣除不合理费用660.45元，预留保质金59550.43元（根据双方签订协议），两项合计扣减60210.88元。要及时结算667389.26元（727600.14-60210.88＝667389.26），陵水县社保中心已于2022年11月24日拨付到陵水县中医院账户。

陵水县人民医院未结算医保基金183283.62元，系陵水县人民医院医保系统未升级改造前的数据，其中包含重复未处理数据、错误撤单数据。陵水县社保中心已与陵水县人民医院重新核实，去除重复数据、错误数据后未结算医保基金为102250元，陵水县社保中心已于2023年1月19日拨付到陵水县人民医院账户。

二、整改措施

 一是强化责任意识。根据专项审计发现问题的情况，列出问题整改清单，责任到人、整改时限和目标要求，确保立行立改。在抓好审计发现问题整改的同时，抓好举一反三，强化医保基金监管，督促定点医药机构按时申报医疗费用结算清单，确保及时支付医疗费用，提高基金使用效益。

二是完善内部管理。以此次审计整改为契机，完成医保经办内部管理制度，规范完善经办流程，以建章立制促管理规范，进一步推进经办机构工作制度化建设，提高工作质量和效率。

三是加强基金监管。加强事后监管，对全县定点医药机构开展全覆盖进行监管，规范医保基金使用行为，守好人民群众“救命钱”，实现医保基金良性运行。

                   陵水黎族自治县医疗保障局

                     2023年2月15日