陵水县基本医疗保险政策解读

陵水黎族自治县医疗保障局

2022年1月

2022年城乡基本医疗保险政策解读

   2020年1月1日起，全省统一城乡居民基本医疗保险制度。执行统一的基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目目录、医疗服务设施范围目录和医用耗材目录及支付标准。

一、哪些人可参加城乡居民基本医疗保险？

（一）具有本省户籍，未纳入城镇从业人员基本医疗保险制度覆盖范围的人员；不能足额享受城镇从业人员基本医疗保险待遇且确无能力补缴的退休人员。

（二）具有本省学籍的大、中、小学校和幼儿园的在校（园）生（含港澳台及外籍大学生）。

（三）已经取得本省居住证，且未在原籍参加基本医疗保险的外省户籍非从业人员。

（四）已经取得本省居住证，未纳入城镇从业人员基本医疗保险制度覆盖范围的外籍人员。

（五）服刑人员（包括管制、缓刑、假释、暂予监外执行人员）。

（六）符合《暂行办法》及相关规定的其他人员。

新增参保人员需先到医保经办机构完成参保登记，然后按照税务机关提供的缴费渠道缴费。

外省正常参保缴费并享受医保待遇（职工、城乡）的人员，不得参加陵水县城乡居民基本医疗保险。

二、错过集中征缴期，哪些人群可以补缴城乡居民基本医疗保险？

（一）新生儿自出生90天内（含90天）凭新生儿出生医学证明办理当年城乡居民基本医疗保险参保手续，自出生之日起按规定享受当年度和次年度城乡居民基本医疗保险待遇。超过90天的不予补办参保手续。

（二）本省户籍的高校毕业生、退役士兵在回到本省90天内（含90天）凭相关证明材料在户籍所在地办理当年参保手续，自次月起享受当年度的城乡居民基本医疗保险待遇。超过90天的不予补办参保手续。

（三）参加我省城镇从业人员基本医疗保险中断缴费的，自中断后90天内（含90天）办理当年城乡居民基本医疗保险参保手续，自次月起按规定享受当年度的城乡居民基本医疗保险待遇。超过90天的不予补办参保手续。

（四）刑满释放人员可在回到本省90天内（含90天）凭相关证明材料在户籍所在地办理当年度参保手续，自次月起按规定享受当年度的城乡居民基本医疗保险待遇。超过90天的不予补办参保手续。

三、参保居民享受哪些待遇？

（一）普通门诊待遇标准

全省定点医疗机构享受普通门诊待遇，具体待遇标准如下：

注：使用国家谈判药品需先行自付10%。

（二）高血压糖尿病（以下简称“两病”）门诊

（三）门诊慢性特殊疾病待遇标准

（四）住院待遇标准

参保城乡居民住院医疗费用符合医保规定的，可享受统筹基金报销。符合医保规定的医疗费是指医疗费用须符合城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目及收费标准和所批病种。

注：特困供养人员、孤儿、最低生活保障对象、农村返贫致贫人口、农村边缘易致贫人口、脱贫不稳定户和低收入家庭中的一、二级重度残疾人、未成年人、老年人不设起付线。城乡居民基本医疗保险实行公平普惠保障，不再执行普通门诊、慢性特殊疾病门诊、住院医疗费用报销比例提高5个百分点倾斜政策。

（五）大病保险的报销比例及年度限额

一个自然年度内，大病保险医疗费用补助最高支付限额为30万元；起付标准为8000元。

注：特困人员、低保对象和农村返贫致贫人口医疗费用报销起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线的倾斜政策。

(六)下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

1、应当从工伤保险基金中支付的；

2、应当由第三人负担的；

3、应当由公共卫生负担的；

4、在境外就医的；

5、体育健身、养生保健消费、健康体检；

6、国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

四、参保城乡居民本省住院需转诊吗？

2020年1月1日起，参保人在基层定点医疗机构住院，需转诊到上一级定点医疗机构的，应办理转院手续，按规定享受城乡居民基本医疗保险待遇。

参保人到本省三级定点医疗机构住院的，需持参保地二级定点医疗机构转院证明。未经转诊到本省三级定点医疗机构住院的，基金支付比例在原报销比例的基础上降低10%。

其中孕产妇、5周岁以下儿童、65周岁以上老年人，以及患有恶性肿瘤、危重、急诊、术后复诊、眼科、结核、传染、精神等疾病的参保患者，无需办理转诊，可直接到本省三级定点医疗机构接受治疗，医疗费用按医保规定报销。

五、参保人到外省定点医疗机构住院就医能否报销？

可享受统筹基金报销待遇。但到外省住院就医前应先履行转诊备案手续，由原收治的定点医疗机构（省本级、海口市、三亚市、儋州市限三级医院；其他市县限二级及以上医院）提出申请，并经参保所在地医疗保险经办机构备案，其医疗费用按医保规定报销；未经参保所在地医疗保险经办机构备案，自行到省外医疗机构住院就医的，其符合医保规定的医疗费用按35%给予报销。

六、参保城乡居民因外出期间突发急性病和异地居住并办理异地备案的，在异地居住期间发生疾病的住院医疗费用能否报销？

参保城乡居民因外出突发急性病需在异地医疗机构住院就医的，应在入院后5个工作日内到参保所在地医疗保险经办机构进行备案和异地居住并办理异地备案的参保居民，在异地居住期间发生疾病的住院医疗费用可以报销。已开通异地联网结算的，按规定实行即时结算；未实现异地联网结算的，由参保患者先行垫付再回参保所在地按规定报销。

1. 医疗救助标准

（一）门诊慢性特殊疾病和住院医疗救助年度限额

同时具备多种身份的人员，按照可享受的最高资助标准给予补助，不得重复补助。

因未参加我省基本医疗保险或因个人原因未按规定办理逐级转诊手续的，政策范围内个人负担的门诊慢特病和住院医疗费用，可按照以上对应类别救助标准的50%给予一次性救助。

（二）医疗费用报销渠道

1、“一站式”结算。已登记的特困人员、低保对象、脱贫不稳定户、突发严重困难户及农村边缘易致贫户在定点医疗机构住院、普通门诊、门诊慢性特殊疾病治疗时，由定点医疗机构按规定办理住院、普通门诊、门诊慢性特殊疾病医保登记，结算时通过国家医疗保障信息系统平台“一站式”同步完成基本医疗保险、大病保险、医疗救助的直接结算。

2、零星报销。因各种原因不能办理“一站式”即时结算的救助对象，可委托户口所在地乡镇政府收集相关材料统一到社保中心申请医疗救助。收集材料：

1. 医保电子凭证或身份证或社保卡；

2. 基本医疗保险（含大病保险）报销后的结算单；若无结算单的，申请人应当提供能够证明医疗费用票据、费用明细清单、出院记录（或出院小结）等资料；

3. 支出型医疗救助对象应当提供医保行政部门出具的支出型救助对象认定材料。

支出型贫困救助对象，向户口所在地乡镇政府提出医疗救助书面申请，并提供家庭基本情况、相关医疗保险支付凭证、经济状况证明、医疗救助家庭诚信承诺和经济状况核对授权书等材料。乡镇政府接到申请后派人（村居委会配合）入户调查，并上报县民政部门协助核对其家庭收入、财产等经济状况。符合条件的，乡镇政府在其户口所在地村（居）委会进行7天公示，提出审核意见，上报县医保部门；不符合条件的，予以书面回复。县医保局对救助申请进行复核审批，符合条件的，按照规定进行救助；不符合条件的，予以书面回复。

零星报销地址：县人力资源和社会保障局新办公楼一楼服务大厅   社保中心医疗救助窗口 咨询电话：83328230   

2022年职工医疗保险政策解读

1. 个人账户

基本医疗保险个人账户是指医保部门为参保人员建立的医疗保险账户，用于记录、存储个人账户。

（一）医保个人账户不能自由支取和使用，可用于参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医购药，以及缴纳城乡居民基本医疗保险参保费用。不能用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的费用。

（二）职工医保个人账户现划入标准：

在职人员个人账户月划入标准：为本人缴纳的全部基本医疗保险费（月缴费基数的2%）。

退休人员月划入标准为：本人退休次月起至70周岁（不含70周岁）60元、70周岁（含70周岁）以上72元。退休人员基本医疗保险累计缴费年限未达到《海南省城镇从业人员基金医疗保险条例》规定的，每减少一年，个人账户划入标准降低3%。

温馨提示：以灵活就业人员身份参加城镇从业人员基本医疗保险的，退休前不享受个人帐户待遇，退休后按上述退休人员规定标准享受个人帐户待遇。

二、职工基本医疗保险享受哪些待遇？

（一）普通门诊待遇标准

全省定点医疗机构享受普通门诊待遇，具体待遇标准如下：

注：退休人员基本医疗保险累计未达到缴费年限的，每减少一年，普通门诊统筹基金支付比例降低3%。

（二）住院待遇标准

参保人员住院医疗费用符合医保规定的，可享受统筹基金支付。

注：职工参保人员在本省定点医疗机构住院，不需办理转院手续，按规定享受医疗保险待遇；参保人员需转省外异地就诊的，应当由转出地定点医疗机构提出转诊建议，并经社保经办机构核准，其医疗费用按规定支付。未经核准的，医疗费用全部由本人负担。

（三）大额医疗补助

1、补助范围

   一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构发生符合基本医疗保险规定的住院、门诊慢性特殊疾病医疗费用，经基本医疗保险报销后，个人年度单次或累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分、自付超过大额医疗费用起付标准及以上部分给予补助。

包含经城镇从业人员基本医疗保险报销后个人分担、起付标准、乙类药品和乙类诊疗项目个人先行自付10%以及医用耗材定额内个人先行自付部分（不含目录外医疗费用和超限价、门特超定额医疗费用）。

2、补助标准：

①一个自然年度内，城镇从业人员大额医疗费用补助最高支付限额为30万元；起付标准为6000元。

②参保人员发生符合基本医疗保险规定的医疗费用，年度超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分，符合基本医疗保险规定范围内的个人自付医疗费用实行累计计算、分段补助、按次结算，具体分段补助标准如下：

零星报销地址：县人力资源和社会保障局新办公楼二楼服务大厅 咨询电话：83327749

打击欺诈骗保

定点医疗机构、参保人员和医保经办人员，都可能发生医保骗保行为。目前国家在大力打击欺诈骗保，维护医保基金安全，以下这些都属于欺诈骗保行为：

一、定点医疗机构的骗保行为有：

（一）虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医保基金；

（二）为参保人员提供虚假发票；

（三）将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围；

（四）为不属于医保范围的人员办理医保待遇；

（五）为非定点医药机构提供刷卡记账服务；

（六）挂名住院；

（七）串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出等……

二、参保人员的欺诈骗保行为有：

（一）伪造假医疗服务票据,骗取医保基金；

（二）将本人的社保卡转借他人就医或持他人社保卡冒名就医；

（三）非法使用社保卡,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利等；

三、医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为有：

（一）为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续；

（二）违反规定支付医疗保障费用；

（三）经办机构工作人员参与欺诈骗取医保基金等…

打击欺诈骗保举报电话：83091535

11